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仙桃市人民政府令 第75号《仙桃市城鄉居民基本醫療保险实施办法》

日期:2019-05-28 字號:

第一章    

第一條  爲實現社會公平正義保障城鄉居民基本權益,規範醫療保險管理,依據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20163號)、《省人民政府關于印發〈湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案〉的通知》(鄂政發〔201620號)、《省人民政府关于城鄉居民基本醫療保险制度的实施意见》(鄂政發〔20179號)文件精神,結合我市實際,制定本辦法

第二條  基本原則。坚持全覆蓋、保基本、多層次、可持續,醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應,確保人民群衆有更多的獲得感。堅持籌資互助共濟、費用共同分擔,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。堅持基金以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余,實現制度可持續發展。堅持與大病保險、醫療救助和精准扶貧等制度和政策相銜接,爲城鄉居民提供優質便捷高效的服務。

第三條  覆蓋範圍。除職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)應參保人員以外的其他所有城鄉居民,均納入城鄉居民基本醫療險(以下簡稱居民醫保)參保登記覆蓋範圍,不受戶籍限制。城鄉居民不能同時參加職工醫保和居民醫保參保登記,不得重複享受職工醫保和居民醫保待遇。

第四條  市醫療保障局(以下簡稱市醫保局)负责居民医保的政策制定、业务经办基金監管和協議管理工作;建立健全醫療保險定點醫藥機構准入退出機制;對定點醫藥機構進行年度考核和基金清算預算。

市財政局負責額保障市醫保局工作經費,並做好醫療保險基金的管理、撥付工作。

市衛健委負責加強分級診療和轉診管理,嚴格控制市外轉診率,實現市域內就診率達到90%

市審計、稅務、人社、民政、公安、教育、扶貧、殘聯、統計、市場監督管理、保險及金融等相關部門按照各自職責,共同做好居民醫保相關工作。

 

第二章  參保登記和基金籌集

第五條  居民醫保個人繳費統一由稅務部門征收。各地及村(居)委會負責居民醫保參保的宣傳、組織和協調工作,並納入政府綜合目標考核。

第六條  城鄉居民原則上以户为单位实行集中参保缴费,方式如下:

(一)集中參保繳費。城鄉居民由村(居)委會在集中參保期內代收代繳,統一登記造冊大中專院校學生由學校統一組織參保繳費。

(二)個人參保繳費。城鄉居民持本人社會保障卡(身份證、戶口本)或上一年度繳費憑證到征收部門委托的商業銀行網點辦理參保繳費。

(三)特殊群體參保繳費。特殊群體包括:特困供養人員(含特困優撫對象)、孤兒、最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女。建檔立卡的貧困人口個人繳費由市財政全額資助參保繳費,其他特殊群體采取先繳後補方式參保繳費,即個人先繳納醫保費,市民政、衛健、殘聯等部門再按相關政策予以補助

第七條  居民醫保基金構成包括:参保居民个人缴纳的醫療保险费;各级政府的财政補助资金;社会捐助的资金;基金的利息收入;其他應纳入的资金。

第八條  城鄉居民參保實行年繳費制。集中參保繳費期爲每年91日至1231日,享受居民醫保待遇時間爲次年11日至1231日。新生兒在出生90日內(含出生當日)辦理居民醫保登記繳費手續的,自出生之日起享受居民醫保待遇父母任意一方參加本市基本醫療保险并按规定缴费的,免缴新生儿当年参保费用。

第九條  居民医保实行个人缴费和政府補助相结合的筹资方式。各级财政補助与个人缴费标准根据国家、省、市有关标准执行。筹资标准需要调整的,由市醫保局提出方案报市政府批准后执行。

 

第三章  醫療保險待遇

第十條  居民醫保基金主要用于支付門診醫療費用、住院醫療費用、購買大病保險及意外傷害保險服務。

第十一條  居民醫保的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄,按國家、省統一制定的醫療保險目錄管理制度執行。

第十二條  在市內二級及以下定點醫療機構就醫發生的普通門診費用,按60%比例支付,每人每次最高支付20村(居)衛生室、診所每人每次最高支付12每人每年累計最高支付限額爲500元。

第十三條  實施國家基本藥物制度的衛生院和社區衛生服務中心按每人10元標准收取一般診療費,參保居民自付3元,醫療保險基金支付7元;村(居)衛生室按每人5元標准收取一般診療費,參保居民自付1元,醫療保險基金支付4元,醫療保險基金支付部分计入参保居民门诊统筹年度封顶线,不计入单次报销限额。参保人员的普通门诊费、一般诊疗费每人每天或一个疗程只能享受一次统筹支付待遇。

第十四條  對參保人員患有的37種門診特殊慢性病實行限額支付:

(一)肺結核、支氣管哮喘、退行性骨關節病、高血壓合並症(合並心腦腎等器官組織損害)、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫80/月。

(二)慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合症、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、風濕性心髒病、慢性肺源性心髒病、糖尿病合並症、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血120/月。

(三)强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌無力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血200/月。

(四)心髒置換瓣膜(或支架、搭橋、起搏器植入)術後、腦癱、癌症、白血病、顱內占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質血症期260/月。

(五)器官移植抗排2000/月。

當月費用不可累計結轉到下月使用;住院當月不享受門診特殊慢性病待遇。享受門診特殊慢性病待遇的不同時享受門診統籌待遇。

第十五條  兒童先天性心髒病、終末期腎病(透析)、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂等9種重大疾病,由患者申報並經市醫保局核准後,政策範圍內住院費用報銷比例不低于70%。終末期腎病(透析)、血友病、癌症(放化療)門診治療費用參照本辦法第十七條予以報銷,在此期間不享受同類病種門診慢性病待遇。

第十六條  特殊藥品管理和支付,按照省、市相關政策執行。限病種的特殊藥品門診費用報銷後,當月不再享受該病種門診慢性病待遇。

第十七條  參保人員的住院醫療費用起付標准以下的由個人支付,起付標准以上的部分按下列辦法支付:

(一)起付標准。本市內一級、二級、三級醫療機構住院起付標准分別爲200元、500元、800元,轉市外醫療機構住院起付標准爲1200元,一个保险年度内两次及以上住院的,起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。第六條第三款规定的特殊群体不设起付标准。康复期下转患者免除接收医院起付标准。

(二)藥品及診療項目。甲類藥(含目錄內的中藥飲片)、甲類診療費,在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的,分別按90%75%70%60%的比例支付;乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5個百分點。

(三)醫用材料費。體內置放國産材料的,按50%的比例支付,體內置放進口材料的,按30%的比例支付醫保基金未支付部分的50%不計入按政策自付年度累計範圍。使用非體內置放材料費比照乙類診療費支付比率支付,非體內置放材料的單價限額爲1,超額費用由個人承擔,且不計入按政策自付年度累計範圍

(四)床位費。普通床位費50/日以內費用比照甲類診療費支付比率支付,超過50元的部分由个人承担,且不計入按政策自付年度累計範圍;ICU床位費按60%比例支付。

(五)受到無第三方承担责任的意外伤害的,其醫療費用纳入统筹基金支付范围,每人每年累計最高支付限額爲1.2元,超过限额的部分不計入按政策自付年度累計範圍。意外伤害保险由市醫保局按上级相關政策规定委托商业保险公司经办。

(六)參保人員符合國家生育政策分娩的,其住院分娩發生的醫療費用每例按500元標准支付。

(七)因危、急、重症等情況在門診實施緊急搶救後住院的,其緊急搶救的醫療費用納入住院統籌基金支付。因危、重症搶救輸血或使用血液制品的視作使用乙類納入醫療保險基金支付範圍,其他情況由個人自費。

第十八條  参保患者一个保险年度内基本醫療保险累计最高支付限额为12萬元,超过部分按大病保险政策执行。

第十九條  居民在享受基本醫療保险待遇的同时享受大病醫療保險待遇。大病醫療保险由市醫保局按上级相關政策规定委托商业保险公司经办。

參保居民政策範圍內個人年度累計自付費用1.23萬元(含3萬元)的部分,支付比例爲55%310萬元(含10萬元)的部分,支付比例爲70%10萬元以上的部分,支付比例爲80%

第二十條  建檔立卡貧困人口的醫療費用按精准扶貧相關政策執行。

 

第四章  醫療服務管理與結算

第二十一條  參保人員在市內定點醫療機構住院的,入院時須持社會保障卡(或身份證)辦理住院登記,出院時直接結算醫療費用。因病需轉市外住院的,持社會保障卡(或身份證)、診斷證明、檢查資料到本市最高級別醫院辦理轉診手續。急、危重病人可先轉院,應在住院當日起3個工作日內辦理轉診手續。

第二十二條  參保人員轉市外聯網結算定點醫院住院的,直接在醫院辦理醫療費用結算手續;在市外住院回本市報銷的,持住院費用發票、費用清單、出院小結、住院病曆、社保卡(銀行卡)等資料原件最遲于次年3月底前到市醫保局報銷醫療費用。

第二十三條  參保人員有下列情況的,住院醫療費用支付比例相應下降

(一)不按轉診規定,自行要求辦理轉外住院的;超過3個工作日,在住院期間補辦轉院手續的;轉診到市外非定點醫院住院的;在異地聯網結算定點醫院住院,自行要求回市醫保局結算的住院醫療費用支付比例下降10個百分點。

(二)不办理转诊手续或出院后办理的,住院醫療費用支付比例下降20個百分點。

第二十四條  不予報銷的項目:

(一)醫療保險目錄外項目湖北省基本醫療保险藥品目录、诊疗项目和醫療服务设施目录不予支付的费用;應从工伤保险和生育保险基金中支付的费用。

(二)治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康複性器具。

(三)非疾病治療項目類各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各類減肥、增肥、增高項目;各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目;各種健康體檢、婚前檢查、遊泳體檢、出境體檢費等;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(四)其他類在港、澳、台及國外發生的醫療費用交通事故、醫療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫療費用;應當由公共衛生負擔的醫療費用;自殺、自殘産生醫療費用(精神病除外);因鬥毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行爲導致傷病的醫療费用;重大疫情灾情應由政府统筹解决的醫療費用;按有关规定不予报销的其他费用。

第二十五條  加强对定点醫療机构的控费管理。

醫療机构未征得患者本人或其近亲属签字同意,使用醫療保险目录外藥品、诊疗项目和高值医用耗材的,发生费用由醫療机构承担。

市内二级及以上醫療机构对患者的医学影像和医学检验检查结果实行互认,重复检查、过度检查的费用由醫療机构承担(因病情需要复查的除外)。

第二十六條  对定点醫療机构实施總额预付支付方式,建立健全医保經辦機構与定点醫療机构协商谈判和风险分担机制;推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式,切实发挥医保支付方式在规范、引导、激励、约束醫療机构和医务人员提供醫療服务行为方面的积极作用。

 

第五章  基金管理和監督

第二十七條  居民醫保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支兩條線管理,封閉運行。

第二十八條  建立基金風險雙向預警機制,對基金運行實行動態分析和監控。居民醫保統籌基金累計結余應控制在靜態支付月數69個月的水平,累計結余超過10個月平均支付水平的,爲結余過多狀態,累計結余低于3個月平均支付水平的,爲結余不足狀態。統籌基金當年節余率低于5%或統籌基金曆年累計結余不足3个月静态支付水平,市医保部门應当会同市财政部门提出基金预警意见,报市人民政府批准后实施。风险预警办法由市人民政府制定,报省醫療保障局备案。

第二十九條  医保、财政部门應加强居民醫保基金支出管理。任何单位和个人不得挤占挪用醫保基金,不得以任何理由擅自增加开支项目或提高支付标准。

第三十條  市醫保局按照以收定支,收支平衡,保障適度,略有結余的原則,编制居民醫保基金年度预算,年终编制居民醫保基金年度决算,接受财政、审计部门的检查和监督。

 

第六章  相關責任

第三十一條  定点医藥机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民醫保基金支出的,由医保部门依据《社会保险法》进行处理;属于医保定点服务机构的,解除服务协议;涉及其他行政部门职责的,提请相關部门依法处理;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任。

第三十二條  參保人員以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取居民醫保待遇的,由醫保部門依據《社會保險法》有關規定進行處理;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事責任。

第三十三條  醫療保险經辦機構及其工作人员有下列行为之一的,由医保部门依据《社会保险法》有关规定责令改正;给居民醫保基金或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任:

(一)未履行醫療保险法定职责的;

(二)未将居民醫保基金存入财政专户的;

(三)克扣或者拒不按時支付醫療保险待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保险待遇记录等醫療保险数据、个人权益记录的;

(五)有違反社會保險法律、法規的其他行爲的。

第三十四條  單位或者個人違反本辦法規定隐匿、转移、侵占、挪用居民醫保基金或者违规投资运营的,由医保、财政、审计部門依據《社會保險法》和其他相關法律法規的規定責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事責任。

 

第七章    

第三十五條  本办法由市醫保局负责解释。

第三十六條  本辦法自201961日起施行,有效期至20211231日。此前出台的《仙桃市城鄉居民基本醫療保险实施办法(试行)》(市人民政府令第72號)同时废止。本办法施行期间,国家法律法规和相關政策關于居民醫保制度有新規定的,從其規定;遇重大改革,相應条款需作调整,隨之調整