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仙桃市人民政府令 第72號《仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》的決定

日期:2018-01-16 來源:市政府辦 字號:

仙桃市人民政府關于修改《仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》的決定 

  

  仙桃市人民政府決定對《仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(市人民政府令第68號)作如下修改: 

  一、將第六條修改爲:“居民醫保個人繳費統一由地稅部門征收。各鎮人民政府、街道辦事處(簡稱鎮辦)、村(居)委會負責居民醫保參保的組織、籌資和宣傳工作,並納入政府綜合目標考核。各及有關部門要認真做好參保登記和繳費工作,避免重複參保,確保應保盡保。 

  二、將第七條第(四)項修改爲:“特殊群體參保繳費。城鄉居民中的特殊群體包括:特困供養人員(含特困優撫對象、孤兒、最低生活保障家庭成員、精准扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女。精准扶貧期內建檔立卡的貧困人口個人繳費由市財政全額資助參保繳費,其他特殊群體采取先繳後補方式參保繳費,即個人先繳納醫保費,市民政、衛生計生、殘聯等部門按相關政策再予以資助。 

  三、將第九條修改爲:“城鄉居民參保實行年繳費制。集中參保繳費期爲每年9月1日至12月31日,享受醫療保險待遇的時間爲次年1月1日至12月31日。新生兒父母任意一方參加本市基本醫療保險並按規定繳費的,新生兒可在本市辦理城鄉居民醫保參保登記手續,免繳當年參保費用,自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費。 

  四、將第十條第一款修改爲:“居民醫實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。個人繳費標准爲每人每年180元,各級財政補助標准根據國家、省、市有關標准執行。 

  五、將第十三條修改爲:“在市內二級及以下定點醫療機構就醫發生的普通門診費用,按50%比例支付,村衛生室每人每次最高支付10元,診所每人每次最高支付14元,一、二級定點醫療機構每人每次最高支付20元。每人每年累計最高支付限額爲500元。 

  六、將第十五條第(二)項修改爲:“在限額標准內的費用平均分解到每月使用,當月的限額費用不可累計結轉到下月使用;住院當月不享受門診特殊慢性病待遇;享受門診特殊慢性病待遇的參保居民,不再享受普通門診統籌支付待遇。城鄉居民特殊慢性病患者就近在定點醫藥機構就醫和購藥。 

  七、將第十六條、第十七條第(五)項合並後調整爲:“兒童先天性心髒病、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂等9種重大疾病,由患者申報並經市醫保局核准後,政策範圍內住院費用報銷比例不低于70%。將終末期腎病(透析)、血友病、癌症(放化療)門診治療費用參照住院標准予以報銷。 

  八、將第二十條修改爲:“參保人員在市內定點醫療機構住院的,入院時須持社會保障卡(或身份證)辦理住院登記,出院時直接結算醫療費用。因病需轉市外住院的,持社會保障卡(或身份證)、診斷證明、檢查資料到本市最高級別醫院辦理轉診手續。急、危重病人可先轉院,應住院當日起3個工作日內辦理轉診手續。 

  九、將第三十一條修改爲:“建立基金风险双向预警机制,对基金运行实行动态分析和监控。居民醫保统筹基金累计结余应控制在静态支付月数69個月的水平,累計結余超過15個月平均支付水平的,爲結余過多狀態,累計結余低于3個月平均支付水平的,爲結余不足狀態。統籌基金當年節余率低于5%或統籌基金累計結余不足3個月靜態支付水平,市人社部門應當會同市財政部門提出基金預警意見,報市人民政府批准後實施。風險預警辦法由市人民政府制定,報省人力資源和社會保障廳備案。 

  本決定自發布之日起施行。 

  《仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(市人民政府令第68號)根據本決定作相應修改,重新公布。 

  

  

  

  

  

  

仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法 

(試行) 

  

  第一章   

  第一條 爲確保城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、規範醫療保險管理,依據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20163號)、湖北省人民政府《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》(鄂政發〔201620號)和仙桃市人民政府《仙桃市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》(仙政發〔201622號),結合我市實際,制定本辦法。 

  第二條 本市统筹区内的城乡居民参加城乡居民基本醫療保險(以下简称居民醫保)适用本办法。 

除职工基本醫療保險应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入居民醫保覆盖范围。 

农民工和灵活就业人员可自由选择参加居民醫保或职工基本醫療保險,鼓励参加职工基本醫療保險。 

  第三條 居民醫保应当遵循下列原則: 

  (一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續,醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應,確保人民群衆有更多的獲得感; 

  (二)堅持籌資互助共濟、費用共同分擔,城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇; 

  (三)堅持基金以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余,保證制度可持續; 

  (四)堅持與大病保險、醫療救助和精准扶貧等制度政策相銜接,爲城鄉居民提供優質便捷高效的服務。 

  第四條 建立统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一醫保目录、统一定点管理、统一基金管理的全市居民醫保制度。 

  第五條 仙桃市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人社局)是全市居民醫保工作的主管部門,负责居民醫保的政策制定、指导协调和监督管理工作。仙桃市城乡居民醫疗保险局(以下简称市醫保局)具体负责居民醫保政策宣传、待遇审核、基金支付、定点医药机构(定点医疗机构和定点零售药店)监管等业务经办工作。定点医药机构配合做好有關工作。  

  市财政负责将居民醫保征收专项经费按当年个人缴费總额的1%納入財政預算,足額撥付經辦機構,確保專款專用。 

市审计、地税、卫生计生、民政、教育、物价、监察、扶贫办、统计、食品药品监督、保险及金融等相关部門按照各自职责,共同做好居民醫保相关工作。 

  

第二章 參保登記和基金籌集 

  第六條 居民醫保個人繳費統一由地稅部門征收。各鎮人民政府、街道辦事處(簡稱鎮辦)、村(居)委會負責居民醫保參保的組織、籌資和宣傳工作,並納入政府綜合目標考核。各及有關部門要認真做好參保登記和繳費工作,避免重複參保,確保應保盡保。 

  第七條 城乡居民原則上以户为单位实行集中参保缴费,方式如下: 

  (一)村(居)委會集中征收。由村(居)委會在集中參保期內代收代繳,統一登記造冊。鎮(辦)人社服務中心應按規定及時將參保人員資料錄入信息數據庫。 

  (二)居民个人参保缴费。城乡居民持本人社会保障卡(身份证、户口本)或上一年度缴费单到征收部門委托的商业银行网点办理参保缴费。 

  (三)學生參保繳費。本市戶籍學生以戶爲單位參保繳費,非本市戶籍學生由學校統一組織參保繳費。 

  (四)特殊群體參保繳費。城鄉居民中的特殊群體包括:特困供養人員(含特困優撫對象、孤兒、最低生活保障家庭成員、精准扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女。精准扶貧期內建檔立卡的貧困人口個人繳費由市財政全額資助參保繳費,其他特殊群體采取先繳後補方式參保繳費,即個人先繳納醫保費,市民政、衛生計生、殘聯等部門按相關政策再予以資助。 

  第八條 居民醫保基金構成: 

  (一)參保居民個人繳納的醫療保險費; 

  (二)各級政府的財政補助資金; 

  (三)社會捐助的資金; 

  (四)基金的利息收入; 

  (五)其他應納入的資金。 

  第九条  城鄉居民參保實行年繳費制。集中參保繳費期爲每年9月1日至12月31日,享受醫療保險待遇的時間爲次年1月1日至12月31日。新生兒父母任意一方參加本市基本醫療保險並按規定繳費的,新生兒可在本市辦理城鄉居民醫保參保登記手續,免繳當年參保費用,自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費。 

  第十條 居民醫實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。個人繳費標准爲每人每年180元,各級財政補助標准根據國家、省、市有關標准執行。 

居民醫保费筹资标准根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和居民醫保基金运行情况适时调整。筹资标准需要调整的,由市人社局提出方案报市政府批准后执行。 

  

第三章 醫療保險待遇 

  第十一条  居民醫保基金主要用于支付住院医疗费用、普通门诊费用、门诊慢性病费用、门诊大病费用、购买大病保险服务。 

  第十二條 居民醫保的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录,按国家、省统一制定的醫療保險目录管理制度执行。目录以外的费用,居民醫保基金不予支付。 

  第十三條 在市內二級及以下定點醫療機構就醫發生的普通門診費用,按50%比例支付,村衛生室每人每次最高支付10元,診所每人每次最高支付14元,一、二級定點醫療機構每人每次最高支付20元。每人每年累計最高支付限額爲500元。 

  第十四條 實施國家基本藥物制度的衛生院按每人次10元標准收取一般診療費,參保居民自付3元,醫療保險基金支付7元;村居衛生室按每人次5元標准收取一般診療費,參保居民自付1元,醫療保險基金支付4元,醫療保險基金支付部分计入年度封顶线,不计入参保居民门诊统筹单次报销限额。参保人员的普通门诊费、一般诊疗费每人每天或一个疗程只能享受一次统筹支付待遇。 

  第十五條 對參保人員患有的35種門診特殊慢性病實行限額支付 

  (一)限额支付标准。结核病、面神经麻痹、支气管哮喘、退行骨关节病、高血压合并症(合并心脑肾等器官组织损害)、脑梗、脑出血、帕金森病、重症肌無力800/年;慢性重型肝炎、慢性腎炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合症、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、風濕性心髒病、慢性肺源性心髒病、糖尿病合並症、重性精神病、腰椎間盤疾患、慢性骨髓炎1200/年;心髒置換瓣膜(或支架、搭橋、起搏器植入)術後、強直性脊柱炎、艾滋病、腦癱、癌症、血友病、白血病、地中海貧血、顱內占位性病變、再生障礙性貧血2000/年;系統性紅斑狼瘡1800/年;器官移植抗排8000/年。 

  (二)在限額標准內的費用平均分解到每月使用,當月的限額費用不可累計結轉到下月使用;住院當月不享受門診特殊慢性病待遇;享受門診特殊慢性病待遇的參保居民,不再享受普通門診統籌支付待遇。城鄉居民特殊慢性病患者就近在定點醫藥機構就醫和購藥。 

  第十六條 兒童先天性心髒病、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂等9種重大疾病,由患者申報並經市醫保局核准後,政策範圍內住院費用報銷比例不低于70%。將終末期腎病(透析)、血友病、癌症(放化療)門診治療費用參照住院標准予以報銷。 

  第十七條 參保人員的住院醫療費用起付標准以下的由個人支付,起付標准以上的按下列辦法支付:  

  (一)起付標准。本市內一級、二級、三級醫療機構住院起付標准分別爲200元、500元、800元,轉市外醫療機構住院起付標准爲1200元,一個保險年度內兩次及以上住院的,起付標准減半。惡性腫瘤及透析年內只設一次起付標准。特殊群體不設起付標准。 

  (二)藥品及診療項目。甲類藥(含目錄內的中藥飲片)、甲類診療費,在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的,分別按90%75%70%60%的比例支付;乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5個百分點。 

  (三)醫用材料費。體內置放國産材料費,市內醫院和轉市外醫院住院的,分別按40%35%的比例支付,體內置放進口材料的,材料費用減半後按上述比例支付,減半部分不計入按政策自付年度累計範圍。使用非體內置放材料費比照乙類診療費按規定支付,非體內置放材料的單價限額爲10000元,超額費用由個人自費,不計入按政策自付年度累計範圍。 

  (四)床位費。普通床位費50/日以內費用比照甲類診療費規定支付,超過50元的部分由個人承擔,且不計入按政策自付年度累計範圍;ICU床位費按50%比例支付。 

  ()受到無第三方承担责任的意外伤害的,其医疗费用纳入统筹基金支付范围,每人每年累计最高支付限额为8000元,超过限额的部分不计入按政策自付年度累计范围。意外伤害保险由市醫保局按上级相关政策规定委托商业保险公司经办。 

  ()參保人員符合計劃生育政策分娩的,其住院分娩發生的醫療費用每例按500元標准支付。 

  ()因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救的医疗费用纳入住院统筹基金支付。因危、重症抢救输血或使用血液制品的视作乙类纳入醫療保險基金支付范围,其情況由個人自費。 

  精准扶貧建檔立卡的參保居民,其醫療費補償按精准扶貧相關政策執行。 

  第十八條 一个保险年度内基本醫療保險累计最高支付限额为10萬元,超過部分按大病保險政策執行。 

  第十九條 居民在享受基本醫療保險待遇的同时享受大病醫療保險待遇。大病醫療保險由市醫保局按上级相关政策规定委托商业保险公司经办。 

  參保居民個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分,在3萬元以下的(含3萬元),支付比例爲55%3—10萬元的(含10萬元),支付比例爲65%10萬元以上的,支付比例爲75% 

  

第四章 醫療服務管理與結算 

  第二十條 參保人員在市內定點醫療機構住院的,入院時須持社會保障卡(或身份證)辦理住院登記,出院時直接結算醫療費用。因病需轉市外住院的,持社會保障卡(或身份證)、診斷證明、檢查資料到本市最高級別醫院辦理轉診手續。急、危重病人可先轉院,應住院當日起3個工作日內辦理轉診手續。 

  第二十一條 參保人員轉市外聯網結算定點醫院住院的,直接在醫院辦理醫療費用結算手續;在市外非聯網結算醫院住院的,醫療費用先由本人墊付,在治療結束後持轉院通知單回執、住院費用發票、費用清單、出院小結等票據、資料原件最遲于次年2月底前到市醫保局报销医疗费用。 

  第二十二條 參保患者自行轉外住院的,或轉診到市外非定點醫院住院的,住院醫療費用支付比例下降10個百分點。 

非危重和非突發性疾病轉院後5日內補辦手續的視同自行要求轉院,住院醫療費用支付比例下降10個百分點。 

已辦理转诊手续在省内联网结算定点医院住院,自行要求回市醫保局结算的,住院医疗费用支付比例下降10個百分點。 

未在規定時間內辦理或不辦理轉診登記手續直接到市外醫院就診的,住院醫療費用支付比例下降20個百分點。 

  第二十三條 城鄉居民報銷醫療費用需提供合法有效的票據和相關就診資料原件。 

  第二十四條 不予報銷的項目 

  (一)醫療保險目录外项目:湖北省基本醫療保險药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录不予支付的费用;應從工傷保險和生育保險基金中支付的費用。 

  (二)治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康複性器具。 

  (三)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各類減肥、增肥、增高項目;各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目;各種健康體檢、婚前檢查、遊泳體檢、出境體檢費等;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。 

  (四)其他類:在港、澳、台及國外發生的醫療費用;交通事故、醫療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫療費用;應當由公共衛生負擔的醫療費用;自殺、自殘的(精神病除外);因鬥毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行爲導致傷病的費用;重大疫情災情應由政府統籌解決的醫療費用;按有關規定不予報銷的其他費用。 

  第二十五條 加强醫保对定点医疗机构的控费管理,探索建立醫保基金议价团购高值药品和耗材制度。 

  医疗机构未征得患者本人或其近亲属签字同意,使用醫保目录外药品和诊疗项目的,发生费用由医疗机构承担。 

  市內二級及以上醫療機構對患者的醫學影像和醫學檢驗檢查結果實行互認,重複檢查、過度檢查的費用由醫療機構承擔(因病情需要複查的除外)。 

  醫療機構未征得患者本人或其近親屬簽字同意,使用高值醫用耗材的,發生費用由醫療機構承擔。 

  第二十六條 居民醫保实行定点医药机构协议管理。市醫保局应当与定点医药机构签订服务协议书,负责定点医药机构醫療保險费用的审核、结算、支付等管理工作。定点医院应成立专门的醫保管理办公室,安排专职人员做好医疗服务管理和醫保基金结算工作。 

  第二十七條 堅持總额预算、过程管理、超支分担、结余留用的醫保支付方式改革原則,建立健全醫保与定點醫療機構談判協商和風險分擔機制;推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式,切实发挥醫保支付方式在规范、引导、激励、约束医疗机构和医务人员提供医疗服务行为方面的积极作用。 

  第二十八條 按照《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本醫療保險定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发2016139)文件要求,建立健全醫療保險定点医药机构考核评价机制和准入退出机制。按照《湖北省基本醫療保險定点医疗机构醫保服务行为管理规則(暂行)》《湖北省基本醫療保險服务医生管理规則(暂行)》的通知(鄂人社规20161號)文件要求,规范医药机构及其工作人员的醫保服务行为,推进医药机构及其工作人员醫保服务诚信体系建设,提高醫療保險基金使用率,维护参保人员合法权益。 

  市人社局、醫保局负责对定点医药机构进行年度千分制考评,考评结果与定点医疗机构的年终清算及下年度總额控制预算指标挂钩,考评合格的由市醫保局与其续签下年度醫保服务协议,不合格的不予签订醫保服务协议。 

  第二十九條 各定點醫療機構要加強分級診療和轉診管理,嚴格控制市外轉診率,實現市域內就診率達到90% 

  

第五章 基金管理和監督 

  第三十條 居民醫保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支兩條線管理,封閉運行。市財政應于每年第二季度按實際參保人數結算上年度财政补助资金,并及时将国家和省转移支付专项资金划入居民醫保基金专户。 

  第三十一條 建立基金风险双向预警机制,对基金运行实行动态分析和监控。居民醫保统筹基金累计结余应控制在静态支付月数69個月的水平,累計結余超過15個月平均支付水平的,爲結余過多狀態,累計結余低于3個月平均支付水平的,爲結余不足狀態。統籌基金當年節余率低于5%或統籌基金累計結余不足3個月靜態支付水平,市人社部門應當會同市財政部門提出基金預警意見,報市人民政府批准後實施。風險預警辦法由市人民政府制定,報省人力資源和社會保障廳備案。 

  第三十二條 人社、财政部門应加强居民醫保基金支出管理。任何单位和个人不得挤占挪用醫保基金,不得以任何借口擅自增加开支项目或提高支付标准。 

  第三十三條 市醫保局按照以收定支,收支平衡,略有結余的原則,编制居民醫保基金年度预算,由市人社、财政部門审核后,报市政府批准。年终编制居民醫保基金年度决算,报市人社、财政部門审核,并接受市财政、审计部門的检查和监督。 

  

第六章  相關責任 

  第三十四條 定点医药机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民醫保基金支出的,由人社部門依据《社会保险法》第八十七条的规定责令退回骗取的醫療保險金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于醫保定点服务机构的,解除服务协议;涉及其他行政部門职责的,提请相关部門依法处理;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事责任。 

  第三十五條 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民醫保待遇的,由人社部門依据《社会保险法》第八十八条的规定,责令退回骗取的醫療保險金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事责任。 

  第三十六條 醫療保險经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人社部門依据《社会保险法》第八十九条的规定责令改正;给居民醫保基金或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事责任: 

  (一)未履行醫療保險法定职责的; 

  (二)未将居民醫保基金存入财政专户的; 

  (三)克扣或者拒不按时支付醫保待遇的; 

  (四)丢失或者篡改缴费记录、享受醫保待遇记录等醫療保險数据、个人权益记录的; 

  (五)有違反社會保險法律、法規的其他行爲的。 

  第三十七條 单位或者个人违反本办法规定隐匿、转移、侵占、挪用居民醫保基金或者违规投资运营的,由人社部門、财政部門、审计部門依据《社会保险法》和其他相关法律法规的规定责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法部門追究刑事责任。 

  

第七章 附 則 

  第三十八條 本辦法由市人社局負責解釋。 

  第三十九條 本辦法自發文之日起施行,有效期至2019130日。此前出台的城镇居民基本醫療保險和新型农村合作医疗有关政策规定与本办法不一致的以本办法为准。本办法施行期间,国家法律法规和上级政策关于居民醫保制度有新规定的,从其规定。 

  第四十条  仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(市人民政府令第68號)自本办法施行之日起废止。